<div align="center" style="width: 300px;height: 100%;background-color: #eeeeee">
    <form action="<?php echo URL::base()?>/patient/precontract_save" method="post">
        <input type="hidden" name="p_id" id="p_id" value="<?php echo $p_id?>">
        <table width="300" class="ui-widget ui-widget-content ui-corner-all" style="height:100%">
            <tr>
                <td class="ui-widget-header">
                    แพทย์เจ้าของไข้
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                    ชื่อ-นามสกุล <input type="text" id="doctor_name" name="doctor_name" size="20" value="<?php echo isset($doctor_name)?$doctor_name:""?>">
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="ui-widget-header">
                    สถานที่ตรวจคนไข้
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                    <select name="pp_id" id="pp_id">
                    <?php
                    foreach($places as $place) {
                       echo "<option value='".$place['pp_id']."'>".$place['pp_name']."</option>";
                    }
                    ?>
                    </select>
                </td>
            </tr>
            <tr><td align="center"><input class='ui-button ui-widget ui-state-default ui-corner-all' type="submit" value="ดำเนินการต่อ"></td></tr>
        </table>
    </form>
</div>
